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Handlungsorientierte Diagnostik und Therapie (HoDT) |
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| Die Handlungsorientierte Diagnostik und Therapie (HoDT) ist ein ergotherapiebasiertes , klientenzentriertes Therapiekonzept, welches vom gesamten therapeutischen Team angewandt werden kann.
Es wurde seit Mitte der 90er Jahre für die Behandlung von erwachsenen Patienten mit neuropsychologischen Störungen von Friederike Kolster entwickelt. Die HoDT stellt eine Synthese her zwischen der handlungs- und klientenzentrierten Therapie und der Therapie an den Basisfähigkeiten. Ziel der HoDT ist die Erweiterung der Handlungskompetenz der Patienten. Im Konzept ist “Handlung” das zentrale, richtungsweisende Element für die Durchführung des Befundes, die Sichtweise / Interpretation der Beeinträchtigung, die Zielsetzung der Therapie, Medienwahl, Methodik und ther. Vorgehen in der Behandlung und die Evaluation und Dokumentation des Therapieerfolges Die HoDT ist in jeder Rehabilitationsphase und jedem therapeutischen Setting anwendbar Grundprinzipien und Leitlinien des ergotherapeutischen Vorgehens in der HoDT
Im Folgenden werden diese Prinzipien und Leitlinien näher beschrieben.
Klientenzentriertes Arbeiten Die HoDt versteht sich als Therapieform, in dem die Wünsche und Bedürfnisse der Patienten/ Klienten im Zentrum des therapeutischen Handelns stehen. Dieser Grundsatz wirkt sich auf die Kommunikation, Befunderhebung, Zielsetzung und Behandlungsstrategien aus.
Befunderhebung mit gezielter Intervention in Alltagssituationen: Der Befund erfolgt im Rahmen der HoDT durch “gezielte Beobachtung mit gezielter Intervention” in Alltagssituationen. Hierbei wird die Occupational Performance des Patienten bei Handlungen die der Patient durchführt beobachtet. Während und nach der Beobachtung bildet die Therapeutin ihre Hypothesen nach den Prinzipien des clinical reasoning. Während der Handlung des Patienten wird die Therapeutin sowohl zurückhaltend beobachten als auch gezielt intervenieren und die Verhaltensänderung, die durch die Intervention erfolgt, ebenfalls beurteilen. Vorteile der Befunderhebung im Rahmen der gezielten Beobachtung und gezielten Intervention:
Wenn nötig, wird das Befundergebnis durch weitere störungsbildspezifische Befunde und Tests abgesichert. Die Ergebnisse der Befunderhebung werden, soweit möglich, mit dem Patienten besprochen und das weitere Vorgehen mit ihm abgestimmt.
Erreichen einer Handlungskompetenz Damit ein Patient das in der Therapie Erlernte wirklich zur Verfügung hat, ist es notwendig, nicht nur die Grundfunktion zu vermitteln, sondern auch die Anwendung in verschiedenen Situationen. Soll der Patient die gewünschten Handlungen in verschiedenen Situationen ausführen können, muss in der Therapie auch hierauf eingegangen werden, da die Übertragung des Gelernten auf andere Situationen ein komplexer Lernvorgang ist. Für die Therapie folgt daraus:
Selbständigkeit und Autonomie Teilweise ist es für Menschen mit Beeinträchtigungen nicht möglich, nicht erstrebenswert oder zu anstrengend, alle Aspekte einer Handlung selbstständig durchzuführen. Autonomie in Handlungen bedeutet, dass diese auf die vom Betroffenen gewünschte Art und zum gewünschten Zeitpunkt durchgeführt werden, dies kann auch durch eine andere Person erfolgen. Für die Therapie folgt daraus:
Handlungs- und Basisziele Handlungsziel: auf die Handlung bezogen Basisziel: auf eine Basisfähigkeit bezogen Infolge der Patientenorientierung der HoDT werden mit dem Patienten Handlungsziele vereinbart. Die Auswahl bzw. Selektion der Basisziele ist in der HoDT in der Regel davon abhängig, ob sie für das Erreichen der vereinbarten Handlungsziele notwendig sind. Es ist sehr wichtig, dem Patienten deutlich zu vermitteln, auf welche Weise die Basisziele mit den von ihm angestrebten Handlungszielen in Verbindung stehen Für die Therapie folgt daraus:
Neuzuordnung neuropsychologischer Phänomene Die Neuzuordnung besteht darin, dass ein Teil der Phänomene/ Störungen im Sinne der ICF als Funktionsstörungen bewertet werden, andere als daraus logisch folgende Aktivitätsstörungen oder Partizipationsstörungen. Eine Differenzierung der Phänomene in diese drei Bereiche ist wichtig, da jeweils andere Behandlungsansätze notwendig sind. Für Befund und Therapie folgt daraus:
Abhängig vom Störungsbild ist es teilweise nötig, direkt an den Basisfunktionen zu arbeiten, da oft die Anwendung dieser Basisfunktion in einer Aktivität schon eine zu hohe Anforderung darstellt.
Beachten der Handlungslogik Unter Handlungslogik versteht man die spezifische Herangehensweise eines Menschen an eine Handlung, die sich folgerichtig (logisch) auf seine stattgefundene Wahrnehmung und Verarbeitung sowie seine Handlungsvorerfahrungen gründet. Wir verhalten uns nicht auf der Grundlage dessen, was in der Realität vorhanden ist, sondern auf der Grundlage dessen, was wir von der Welt in uns aufgenommen, als inneres Bild gespeichert haben. Die HoDT geht davon aus, dass es anhand des beobachtbaren Verhaltens möglich ist, Vermutungen über diese innere Handlungslogik anzustellen und damit Theorien über die Verarbeitungsmechanismen des Patienten zu bilden Für die Therapie folgt daraus:
Awareness als wesentliches Element der Therapie Unter Awareness versteht man die Fähigkeit, die eigenen Fähigkeiten und Defizite einzuschätzen. Eine wesentliche Auswirkung der Unawareness ist, dass Patienten Störungen im eigenen Alltag nicht /zu wenig mit der eigenen Erkrankung in Zusammenhang bringen können. Dieses hat weitreichende Auswirkungen für die Selbsteinschätzung, den therapeutischen Prozess und den psychosozialen Bereich McGlynn und Schacter unterscheiden 4aufeinanderfolgende Phasen der Awareness:
(Globale) Unawareness: Nichtwahrnehmen/ Leugnen der Störung, überraschte Reaktion auf Demonstration des Defizits durch andere Informelle Awareness: Der Patient beschreibt sein Defizit verbal. Dies hat jedoch keine Konsequenz für die Handlung Auftauchende Awareness: Das Defizit wird im Moment eines Versagens wahrgenommen Vorausschauende Awareness: Der Patient ist sich des Defizits bewusst und berücksichtigt es im Alltag entsprechend. Er erwägt Konsequenzen und ihre Auswirkungen für sich und andere Für die Therapie folgt daraus:
Therapie in Schlüsselsituationen “Schlüsselsituationen” werden in der HoDT die Alltagssituationen genannt, in denen der Patient “offen” ist für die Funktionen, die er wieder neu erlernen muss. Therapie in Schlüsselsituationen ist besonders wirksam, um die Entwicklung der Awareness bei Patienten zu erreichen und die Kenntnis des Patienten darüber, auf welche Weise seine neuropsychologische Störung ihn “stört”, herzustellen oder zu verbessern. Für die Therapie folgt daraus:
Reduktion der Anforderungen Unsere Alltagshandlungen, die uns so “normal” und “einfach” vorkommen, sind überaus komplex und sind nur durch jahrelange Übung für uns einfach geworden. Jede Handlung besteht aus einer Folge von Problemstellungen, die gelöst werden müssen. Für diese Problemlösungen benötigen wir eine Vielzahl von Funktionen, deren Zusammensetzung je nach Handlung unterschiedlich ist. Patienten mit neuropsychologischen Störungen können diesen Problemlöseprozess oft nicht mehr bewältigen. Damit sie eine Handlung erfolgreich durchführen können und daran lernen können, wie die Bewältigung dieser Handlung funktioniert, ist es notwendig, in der Therapie die Anforderungen der Situation überaus stark zu reduzieren. Die Reduktion kann auch dadurch erfolgen, dass nicht mehr unmittelbar handlungsbezogen, sondern mit anderen Therapiematerialien direkt an der Basisfunktion des Patienten gearbeitet wird. Erst anschließend wird der Handlungsbezug wieder hergestellt. Eine weitere Reduktionsform ist, je zu einem Zeitpunkt nur an einer Störung zu arbeiten und den Patienten in allen anderen Anforderungen zu unterstützen. Gezielte kleinschrittige Intervention 3 Bereiche der Intervention werden unterschieden: · unterstützende Intervention zur Bewältigung einer Situation · Intervention zur Befunderhebung · Therapeutische Intervention zur Arbeit an Basis- oder Handlungszielen Die Art und Weise der gezielten kleinschrittigen Intervention unterscheidet sich je nach Bereich maßgeblich. Information und Transparenz Die Patientenorientiertung des Konzeptes erfordert eine patientengerechte Information über das Störungsbild und behutsame Prognosen über die mögliche Entwicklung / Verbesserung der Performance. Durch eine dem Patienten und seinen Kapazitäten angepasste Transparenz der Therapieziele und -inhalte ist ihm möglich, seine partnerschaftliche Rolle im Therapieprozess auszufüllen. Je besser der Patient einordnen kann, woran er gerade arbeitet (und eben nicht: woran die Therapeutin gerade arbeitet!), und was diese Arbeit mit seinem Alltag und dem Erwerb / der Verbesserung von Handlungskompetenzen zu tun hat, desto größer ist der Lernerfolg.
Arbeit mit Angehörigen und Bezugspersonen Eine wichtige Säule der HoDT ist die Arbeit mit den Personen, die den Patienten betreuen/ begleiten. Hierzu gehört: · Information über das Störungsbild und die Handlungslogik des Patienten, Einschätzungen der jetzigen Performance und vorsichtige Prognosen über die Entwicklung der Performance in einem überschaubaren Zeitraum (nach Absprache im interdisziplinären Team) · Absprachen über die Handlungsziele · Absprachen darüber, wie das bereits Gelernte / zu Lernende in den häuslichen Alltag übertragen werden kann · Im Einzelfall: Absprachen zur unterstützenden Begleitung der Patienten durch die Betreuungspersonen Empfohlene Literatur zur Vertiefung · Kolster, F. „HODT“ (Grundlagen), „Neglect“ , „Pusher-Symptomatik“, „Apraxie“ (jeweils Befunderhebung und Therapieansätze in: Habermann,C., Kolster, F. : Ergotherapie im Arbeitsfeld Neurologie, Thieme, Stuttgart, 2002 · Kolster, F.: “Therapieziele in der Neurologie”, Neue Reihe Ergotherapie, Reihe 10, Band 6, Schulz-Kirchner-Verlag, Idstein, 2001 |
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